『日本薬学会の共催・協賛・後援の名義使用』に関する申請書

日本薬学会の共催・協賛・後援の名義使用を希望される方は、下記の項目への同意が必要です(同意できない場合は、申請いただけませんのでご了承下さい)。
同意されるときはチェックボックスにチェックをつけて下さい。

Please check the inquiry items from the following items,Please enter necessary items and contact us.

申請種別
学術集会名
主催団体
会期 西暦
会場
国内・国際大会の別
計画概要
(記入項目例)
・参画予定機関
・主な題目
・招待講演者名
・参加費
・参加形態
・ホームページURL 等
申請人
所属
氏名
諾否の連絡先
郵便番号
(半角数字で入力)
住所
所属
氏名
電話番号
(半角数字で入力)
FAX番号
(半角数字で入力)

※必ず返信を希望されるE-mailアドレスをご記入下さい

  • 「送信」ボタンを押すと、申請内容の最終確認ができますので、ご確認の上、送信下さい。その後、申請控えのメールが自動返送されます。
  • 申請に対する許諾のお知らせはE-mailとなります。10日(土日休日を除く)以内に返信が無い場合は03-3406-3324 学術事業担当までお問合せ下さい。